Asistență socială Nume: Prenume: 1. Gen a) Masculin b) Feminin2. Varsta a) sub 25 de ani b) 25-54 ani c) peste 54 de ani3. Care este etnia dvs.? a) romana b) roma c) maghiarad) alta, precizați care Daca răspunsul la întrebarea 3 este b)4. Ce fel de rom sunteti? a) Caramidar b) Caldarar c) Vatrar d) Rudar e) Ursar f) Rom romanizat g) Ma consider doar rom/tiganh) Altul, precizati 5. Starea civila a) casatorit/a b) necasatorit/a c) uniune consensuala d) divortat/a e) vaduv/a f) nu raspund6. Mediu de rezidenta a) Urban b) Rural 7. Localizare geografica:a) Regiune b) Judet c) Localitate 8. Va considerati o persoana dezavantajata? a) Da, traiesc intr-o gospodarie fara persoane ocupate b) Da, traiesc intr-o gospodarie fara persoane ocupate cu copii aflati in intretinere c) Da, traiesc intr-o gospodarie alcatuita dintr-un parinte unic cu copil aflat in intretinere d) Da, sunt migrant e) Da, sunt de origine strainaf) Da, apartin unei minoritați (alta minoritate decat cea de etnie roma) g) Da, sunt de etnie roma h) Da, apartin unei comunitati marginalizate i) Da, sunt o persoana cu dizabilitatij) Da, reprezint o alta categorie defavorizata k) Da, sunt fara adapost sau sunt afectat de excluziunea locativa l) Nu 9. In zona in care locuiti apar urmatoarele situatii:a. iluminat public nefunctional da nu nu stiu nu raspundb. mizerie/gunoi în locurile publice da nu nu stiu nu raspundc. locuinte in stare avansata de degradare da nu nu stiu nu raspundd. drum asfaltat/pavat da nu nu stiu nu raspund 10. In zona in care locuiti aveti cunostinta de aceste evenimente?a. tineri nesupravegheati pe strada des uneori niciodata nu stiu nu raspundb. petreceri zgomotoase sau zgomote diverse des uneori niciodata nu stiu nu raspundc. distrugere a bunurilor publice sau private des uneori niciodata nu stiu nu raspundd. furt din automobile des uneori niciodata nu stiu nu raspunde. furturi mici sau hoti de buzunare des uneori niciodata nu stiu nu raspundf. furturi din locuinte des uneori niciodata nu stiu nu raspundg. furt de automobile des uneori niciodata nu stiu nu raspundh. violenta intre membrii aceleiasi familii des uneori niciodata nu stiu nu raspundi. certuri sau batai des uneori niciodata nu stiu nu raspundj. vagabondaj des uneori niciodata nu stiu nu raspundk. agresiune sexuala sau viol des uneori niciodata nu stiu nu raspundl. atacuri motivate de ura impotriva rasei sau etniei victimei des uneori niciodata nu stiu nu raspund11. Va simtiti in siguranta cand circulati seara sau noaptea in zona in care locuiti? a) foarte sigur/a b) destul de sigur/a c) un pic nesigur/a d) nesigur/a e) foarte nesigur/a f) nu ies la plimbare dupa lasarea intunericului g) nu raspund h) nu stiu12. Va simtiti in siguranta acasa in timpul noptii? a) Da b) Nu c) Nu raspund d) Nu stiu13. Venitul gospodariei Dvs. se incadreaza la: a) sub 500 lei b) între 500 si 999 lei c) intre 1.000 si 2.000 lei d) intre 2.000 si 3.000 lei e) peste 3.000 lei f) nu raspund14. De cat timp locuiti la aceasta adresa? a) De mai putin de 6 luni b) De 6 luni pana la 1 an c) De 1 an pana la 5 ani d) De 5 ani pana la 10 ani e) Nu raspund f) Nu stiu 15. Cate persoane locuiesc în gospodaria dvs.? Mentionati numarul: a) nr. persoane minore b) nr. persoane majore 16. Cate camere are locuinta dvs.? Va rugam sa introduceti codul de verificare Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com
